Accord préalable de la Sécurité sociale (Assurance maladie)
La prise en charge de certains actes ou prestations est soumis à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie.
De quoi s'agit-il ?
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Actes concernés
Les actes concernés sont principalement les suivants :
Actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel ou au-delà d'un certain nombre de séances
Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
Certaines pathologies inhabituelles
Certains appareillages médicaux
Certains examens et analyses de laboratoire
Certains transports sanitaires, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
Comment faire la demande ?
Formulaire de demande
Le professionnel de santé consulté vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet pour envoi au service médical de votre CPAM.
Où s’adresser ?
Prescription médicale à joindre pour certains actes
Vous devez joindre la prescription médicale pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
Transporteur sanitaire
Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
Prestataire d'appareillage médicaux
Délai de réponse
L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.
Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge. Dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
À noter
en cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins. Dans ce cas, il mentionne sur le formulaire Acte d'urgence.
Où s'adresser ?
Pour en savoir plus
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Voir aussi...
- Remboursement des soins par la sécurité sociale (particuliers)
- Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie (particuliers)
Références
Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-22
Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7)
Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5
Délai de réponse (article D315-5)
Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-8
Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)